Cefalee e comorbidità psichiatrica

di Eugenia Rota

La frequente associazione, ovvero, comorbilità fra cefalee primarie e disturbi psichiatrici, nota da oltre un secolo, è stata ampiamente indagata, dagli anni 90 in poi, da numerosi studi che, avvalendosi dei criteri dell’International Headache Society da un lato e del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) dall’altro, hanno inquadrato in maniera più precisa, ma comunque non ancora conclusiva, tale problema, che appare di notevole rilevanza non solo sotto l’aspetto epidemiologico e fisiopatologico, ma anche, e soprattutto, per le implicazioni terapeutiche.


L’associazione che appare più frequente è quella fra emicrania, soprattutto nella forma cronica e in quella con aura, e depressione maggiore e disturbo d’ansia (soprattutto disturbo da attacchi di panico, disturbo d’ansia generalizzato e fobie), ma, talora, a seconda degli studi, anche il disturbo da abuso di sostanze, il disturbo bipolare e il disturbo ossessivo-compulsivo presentano una comorbilità significativa con le cefalee.

Alcuni autori hanno dimostrato, in vaste casistiche di soggetti emicranici, che ansia e depressione sono diagnosticabili, secondo i criteri del DSM, mediamente in circa il 30%-40% dei pazienti, nei quali rischio di sviluppare nell’arco della vita tali disturbi psichiatrici viene stimato doppio, o anche triplo, rispetto alla popolazione generale.

Una sinossi dei risultati dei principali studi di popolazione condotti da N. Breslau (1991 e 1994) e K.L. Swartz e collaboratori (2000), autori che hanno contribuito in misura determinante allo studio della comorbilità psichiatrica dell’emicrania, è presentata nella Tabella 1.

In altri studi, condotti su campioni di pazienti emicranici seguiti presso centri cefalee, l’emicrania con aura e l’emicrania “trasformata” o cronica sono risultate maggiormente gravate da comorbilità depressiva, che può arrivare a coinvolgere fino all’80% dei pazienti con cefalea cronica quotidiana. In particolare, in tali soggetti, è stata rilevata una prevalenza di depressione doppia in presenza di abuso di analgesici in una ricerca che non ha però valutato, con i criteri del DSM, la frequenza di diagnosi di disturbo da abuso di sostanze. A tal proposito, solo uno di tre studi dedicati ha evidenziato, negli emicranici, un aumentato rischio di disturbo da abuso di alcool e droghe; tuttavia, poiché tale disturbo si manifesta spesso in associazione a disturbo bipolare, non si può escludere che proprio la comorbilità fra emicrania e disturbo dell’umore di tipo bipolare renda conto del più frequente riscontro di tale disturbo da abuso.

Nessuna chiara correlazione è stata riscontrata fra la severità dell’emicrania e quella della sintomatologia ansioso-depressiva, anche se uno studio ha evidenziato un’associazione significativa con la frequenza e durata degli attacchi.

La prevalenza di comorbilità psichiatrica nella cefalea di tipo tensivo, sia episodica, sia cronica è apparsa significativamente più elevata rispetto ai controlli sani (da 3 a 15 volte), ma sovrapponibile a quella dell’emicrania.

Uno studio mirato a valutare in quale misura la depressione possa risultare “reattiva” ad una condizione di dolore cronico, ha rilevato, in un campione di soggetti affetti da cefalea cronica da almeno cinque anni (emicrania e cefalea di tipo tensivo) una prevalenza di disturbo dell’umore nettamente più elevata a rispetto ai pazienti affetti da lombalgia cronica, suggerendo che un più gravoso carico di comorbilità depressiva sia specifico della patologia cefalalgica.

Se appare dunque ben documentato dalle suddette evidenze epidemiologiche che i soggetti affetti da emicrania sono a maggior rischio di soffrire di disturbi dell’umore, viceversa, è altrettanto consolidato che i pazienti depressi presentano un rischio relativo mediamente triplo, se paragonati a controlli sani, di sviluppare emicrania. Pertanto, la natura del rapporto fra emicrania e depressione si configura, nel suo complesso, come di tipo bidirezionale, trattandosi di un’associazione in cui ciascuna patologia è in grado di influenzare l’altra.

In particolare, uno studio longitudinale (Mongini et al., 2003), condotto nell’arco di sette anni su donne emicraniche, la presenza iniziale di disturbo dell’umore e d’ansia, nonché di alterazioni dei tratti della personalità valutata mediante l’MMPI, si è accompagnata, al termine del periodo di osservazione, ad una frequenza di crisi emicraniche maggiore e ad una più elevata intensità del dolore, in assenza di apparente influenza, a breve termine, sulla risposta alle terapie e indipendentemente dalle caratteristiche iniziali del dolore. Tali evidenze suggeriscono, quindi, un possibile ruolo del profilo di personalità e della comorbilità psichiatrica nel modificare, nel lungo termine, la storia naturale della malattia emicranica, di cui potrebbero favorire la cronicizzazione.

I meccanismi sottesi alla comorbilità psichiatrica nelle cefalee primarie teoricamente ipotizzabili appaiono tre:

1) l’emicrania è un fattore causale dei disturbi psichiatrici;

2) i disturbi psichiatrici  sono un fattore causale dell’emicrania;

3) un comune fattore etiopatogenetico può piegare la co-occorrenza delle due patologie, pur senza un nesso causale diretto fra le stesse.

La prima ipotesi appare poco plausibile, in virtù di quanto sopra esposto sul maggior carico di comorbilità delle cefalee a confronto con altre sindromi dolorose croniche ed alla luce dei risultati di studi longitudinali che hanno valutato l’età di esordio delle due patologie e la cotrasmissione nell’ambito delle famiglie. In generale, l’ansia precede l’esordio dell’emicrania che, a sua volta, precede la depressione: tali evidenze depongono dunque contro l’ipotesi di un pattern di associazione unidirezionale.

Piuttosto, considerata anche la rilevanza, sia nell’emicrania, sia nei disturbi dell’umore, dei fattori genetici, e il fatto che in entrambe le patologie è ampiamente documentata un’alterazione del sistema serotoninergico, su cui peraltro agiscono alcuni dei farmaci impiegati nella terapia di profilassi, è stata formulata l’ipotesi di uno sviluppo sequenziale prima dell’emicrania, e, successivamente, della depressione, a partire da una comune disfunzione serotoninergica, su base ereditaria, che coinvolgerebbe inizialmente la regolazione del dolore e della perfusione cerebrale e, in un secondo tempo, anche del tono del dell’umore (Franchini et al., 2004).

La rilevanza della comorbilità psichiatrica nelle cefalee appare evidente, oltre che per le sue dimensioni epidemiologiche, anche per le implicazioni cliniche e terapeutiche; basti considerare, ad esempio, che la prevalenza di tentativi anticonservativi è assai elevata nei pazienti affetti da emicrania, soprattutto se donne, depresse e affette da emicrania con aura, in cui risulta addirittura doppia rispetto alla popolazione con sola depressione dell’umore.

Sotto il profilo terapeutico, poi, la presenza di comorbilità psichiatrica rappresenta uno dei fattori principali che indirizzano la scelta di un trattamento profilattico, ovvero preventivo, per l’emicrania e la cefalea tensiva: da un lato, occorre ovviamente evitare farmaci come la flunarizina e i beta-bloccanti, potenzialmente responsabili di deflessione timica, dall’altro, appaiono indicate molecole, come l’amitriptilina, in monoterapia o associata ad un inibitore selettivo del reputake della serotonina, o neuromodulatori come il valproato, dotati di azione timoanalettica o di stabilizzazione del tono dell’umore.

Tabella 1 Comorbilità “lifetime” fra disturbi psichiatrici ed emicrania (da studi di popolazione, in accordo a criteri IHS): Odds ratios e, fra parentesi, intervalli di confidenza al 95%

Breslau et al., 1991 e 1993          Swartz et al., 2000

Disturbo in comorbilità

Emicrania

Em. senz’aura

Em. con aura

Emicrania

Depressione maggiore

4.3 (3-6.9)

2.2 (1.2-4)

4 (2.2-7.2)

3.2 (2-4.8)

Disturbo bipolare 2

Ns

Ns

7.3 (2.2-24.6)

Ns

Disturbo bipolare 1

Ns

Ns

7.3 (2.2-24.6)

Ns

Dist. da attacchi di panico

6.6 (3.2-13.9)

3 (1-9.4)

10.4 (4.5-24.1)

5.1 (2.6-9.8)

Dist. ossessivo-compulsivo

5.1 (2.3-11.2)

4.8 (1.8-12.7)

5 (1.8-14.6)

Ns

Dist. d’ansia generalizzata

5.7 (2.7-12.1)

5.5 (2.3-13.2)

4.1 (1.4-11.5)

Ns

Fobie

2.6 (1.5-3.3)

1.8 (1-3)

2.9 (1.7-5)

2.5 (1.8-3.5)

Dist. da abuso di sostanze

2.2 (1.4-3.6)

Ns

3.9 (2.1-7.3)

Ns

BIBLIOGRAFIA

Breslau N, Davis GC, Andreski P. Migraine, psychiatric disorders, and suicide attempts: an epidemiologic study of young adults. Psychiatry Res 1991;37:11-23

Breslau N, Davis GC. Migraine, physical health and psychiatric disorder: a prospective epidemiologic study in young adults. J Psychiatr Res 1993; 27(2):211-221

Franchini L, Bongiorno F, Dotoli D, Rainero I, Pinessi L, Smeraldi E. Migraine headache and mood disorders: a descriptive study in an outpatient psychiatric population. J Affect Disord 2004;81(2):157-60

Mongini F, Keller R, Deregibus A, Raviola F,  Mongini T, Sancarlo M. Personality traits, depression and migraine in women. A longitudinal study. Cephalalgia 2003;23:186-92

Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psych 1979;177:473-9

Swartz KL, Pratt LA, Armenian HK, Lee LC, Eaton VW. Mental disorders and the incidence of migraine headaches in a community sample. Arch General Psychiatry 2000;57:945-50

Stewart WF, Lipton RB, Whyte J et al. An international study to assess reliability of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) score. Neurology 1999;53:988-994