La cefalea cronica

La cefalea cronica in generale colpisce in media il 3-4% della popolazione mondiale.  In generale la cronicità esprime la persistenza di cefalea per almeno 15 giorni al mese per almeno 3 mesi, e può avere diverse caratteristiche, rispondenti ai criteri diagnostici della cefalea tensiva, dell'emicrania, della cefalea a grappolo e in parte minore di altri tipi di cefalea.

Data la frequenza e la disabilità protratta insita in essa, la forma di cefalea cronica di cui più si discute è l'emicrania cronica, che colpisce circa il 2% della popolazione generale.

I fattori che causano la CRONICIZZAZIONE della cefalea

Per decenni si è cercato di capire quali siano i fattori che trasformino una cefalea episodica in una forma cronica. Alcuni fattori non sono modificabili, come l’essere donna, l’invecchiare, o il vivere in condizioni di vita di maggior disagio. Altre condizioni invece si possono modificare, per cui è molto importante identificarle e correggere se si vuole stare meglio. Tanto più è alto un numero di attacchi di mal di testa, tanto più si rischia di peggiorare, per cui si deve agire per cercare di diminuirne il numero e di conseguenza ridurre il consumo di medicine che si utilizzano per il dolore. Il caffè è ai giorni nostri la droga più usata. Siamo tanto abituati che ci sembra normale, ma se soffriamo di cefalea, è importante fare attenzione anche al consumo di caffè. Un fattore di moda e che ha sempre più importanza è quello del sovrappeso, e dell’obesità. Sempre più studi documentano come tali condizioni siano veramente un problema per la salute e nel nostro caso un importante elemento aggravante il mal di testa. In realtà questa è la punta dell’ iceberg delle malattie metaboliche. Orami è così frequente sentir parlare di glicemia alterata, di iperinsulinemia, di sindrome metabolica, tutto condito con l’ ipercolesterolemia, un po’ come col prezzemolo. Insomma, le malattie del metabolismo degli zuccheri. Beh, queste alterazioni interessano quasi il 70% delle persone che soffrono di emicrania, e costituiscono un importante causa di alta frequenza di cefalea e quindi di cronicizzazione. Da anni ormai si parla di dieta e di come questa possa migliorare la vita di chi ha mal di testa. Da noi l’applichiamo dal 2004 e migliaia di persone ne hanno beneficiato, con miglioramenti della qualità di vita, il tutto a costo zero. Poi purtroppo altre malattie croniche ci minacciano frequentemente, come i disturbi dell’umore in tutte le loro sfaccettature, dall’ansia più o meno grave, fino alla depressione nelle sue varie forme. Queste malattie sono più frequenti nelle persone con la cefalea, e condividono alcune alterazioni chimiche cerebrali. Ma la cosa bella è che curante le malattie associate si cura anche la cefalea, e con ottimi risultati. FOTO 3

L'emicrania cronica

Si tratta di una forma di emicrania che prevede vi sia cefalea per almeno 15 giorni al mese da almeno 3 mesi. Può riguardare sia l'emicrania con aure che, più comunemente, quella senz' aura. Di questi 15 giorni, almeno 8 devono essere tipici per le forme di emicrania, ovvero che il paziente ritenga che almeno l'esordio sia tipico e che risponda alle terapie con triptani o derivati dell'ergot.

Mathew (1982) è stato il primo a segnalare la possibilità che l’emicrania evolva nel tempo dando origine ad cefalea quotidiana, pochi anni dopo coniò il termine di emicrania trasformata per questa entità

Altri criteri diagnostici introdotti nel tempo fotografavano meglio la storia del soggetto emicranico che va incontro ad una cefalea quotidiana. con i vari passaggi delle varie classificazioni internazionali sono stati messi a punto meglio i ari criteri diagnostici dell' emicrania cronica. Il punto più attuale riguarda la presenza di giorni completamente liberi dalla cefalea. Spesso infatti si calcolano i giorni di cefalea, ma nei restanti viene segnalato comunque la presenta di un fastidio di fondo. Ecco quindi che la proposta attuale indica di registrare anche quanto giorni nel mese sono "cristal free", ossia davvero di benessere e libertà dalla cefalea.

 

Emicrania cronica e medication-overuse headache

In generale un paziente che soffra di cefalea cronica, consuma anche cronicamente farmaci per gestire il dolore. Si pone quindi il problema di come sia possibile scindere la diagnosi ad es di emicrania cronica dalla diagnosi della cefalea da abuso di farmaci sintomatici. 

Le domande quindi che si pongono sono:

• va fatta una diagnosi multipla, ossia di emicrania cronica e di cefalea da abuso di farmaci ?

•Una cefalea pre-esistente è criterio diagnostico essenziale: perché metterla in un capitolo a parte e non considerarla una complicanza?

•Rapporto causa/effetto? Meglio inquadrabile come fattore di rischio per la cronicizzazione ?  


Medication-overuse headache - Cefalea da abuso di farmaci sintomatici

Si definisce quando vi siano:


A. cefalea per almeno 15 giorni al mese

B. abuso da almeno 3 mesi, di 1 o più farmaci sintomatici per il trattamento della cefalea, per più di 10 giorni al mese

C. Non altrimenti classificabile da un'altra diagnosi della classificazione internazionale delle cefalee.

Fattori di cronicizzazione

Valutando una cefalea cronica è importante:

•Riconoscere il pattern

–Cefalea che evolve da una cefalea episodica (indagare sulle caratteristiche della cefalea episodica di partenza)

–Cefalea cronica an inizio (new Daily Persistent Hedache?, indagare per una natura secondaria)

•Identificare il disturbo

–Caratteristiche della cefalea attuali

–Caratteristiche della cefalea iniziale

•Identificare i fattori di evoluzione


L’evoluzione non è necessariamente unidirezionale

Limiti di trattamento dell’emicrania cronica

Nonostante gli indubbi progressi ottenuti nel trattamento dell’emicrania, la capacità di trattare molti pazienti affetti da forme croniche con elevata disabilità rimane limitata. Ad oggi la conoscenza della fisiopatologia della cronicizzazione è ancora limitata. 










Il cervello nell’ emicrania cronica

VI sono evidenze sempre più chiare che indicano come nel cervello dei soggetti con forme di emicrania progressive si accumulano alterazioni:–Strutturali–Funzionali–Farmacologiche.

Sono stati documentati accumuli di ferro nella regione profonda del cervello, il Grigio Peri acqueduttale, proporzionalmente maggiore nell'emicrania cronica.

Una progressiva riduzione di volume della sostanza grigia di alcune specifiche regioni accompagna il progressivo aumento di frequenza degli attacchi indicando la possibilità che il ripetersi degli attacchi possa determinare/accompagnarsi ad una atrofia della pain matrix. 
Studi funzionali hanno dimostrato che aree dal ridotto metabolismo, recuperano la loro funzione alcune settimane dopo la cessazione dell'abuso di farmaci. Ciò sostiene la possibilità della reversibilità del processo di cronicizzazione. 

L’emicrania cronica rappresenta una sfida diagnostica e terapeutica importante. Le nostre conoscenze sui complessi cambiamenti che si verificano nel SNC dei soggetti con emicrania cronica sono molto migliorate negli ultimi anni. Un precoce intervento può determinare una regressione delle alterazioni funzionali e forse anche strutturali osservate. 


La TOSSINA BOTULINICA per l’emicrania cronica

Si tratta di una terapia che viene fatta ogni 3 mesi. Si praticano delle infiltrazione sottopelle in numerosi punti sulle spalle e sul capo. Si utilizzano le siringhe da insulina, con un ago molto sottile e corto. Il protocollo attuale prevede che vengano iniettate 5 Unità di BOTOX in ciascun punto. Il beneficio nell’emicrania ha un meccanismo centrale, ossia modifica direttamente alcune molecole nel cervello. Il farmaco riesce a ridurre il livello di CGRP, Calcitonin Gene Related Peptide, molecola che attualmente si ritiene essere la chiave dei meccanismi del dolore nell’emicrania. La diminuzione di CGRP induce il miglioramento dell’ emicrania. Il miglioramento avviene in tempi variabili, dalle prime sedute in alcune persone, in altri casi invece sono necessari diversi trattamenti perché si manifestino. E’ una terapia ben tollerata e non ci sono effetti indesiderati.

I pazienti candidabili a questo trattamento sono coloro che hanno ricevuto diagnosi di emicrania cronica, fatta dallo specialista, e che abbiano già effettuato 2 tentativi con terapia farmacologica di profilassi, falliti o non tollerati.

Quali TERAPIE abbiamo a disposizione

Ci possiamo curare in tanti modi. Innanzitutto quando abbiamo male la prima necessità è far cessare il dolore. Per lo più, se gli attacchi non sono tanto forti, usiamo farmaci da banco, spesso pubblicizzati in televisione. Se le cose si fanno serie, servono farmaci più importanti, che devono essere prescritti dal medico. In linea generale vengo utilizzati due tipi di prodotti. Ci sono dei farmaci specifici per l’emicrania, funzionano solo in questo tipo di mal di testa e agiscono su meccanismi particolari che scatenano e mantengono il dolore emicranico: sono i così detti triptani. L’altra categoria, forse la più usata, resta quella degli anti infiammatori non steroidei, insomma i classici antidolorifici antiinfiammatori. Tra questi ci sono vari farmaci, di varia potenza, e che possono essere assunti tramite diverse vie di somministrazione. Una nota importante per gli emicranici è che bisogna considerare che durante gli attacchi lo stomaco funziona male e si muove di meno, per cui le compresse possono essere inefficaci. Per tale motivo il consiglio è usare prodotti solubili. Un piccolo trucco che aiuta il farmaco ad attraversare velocemente lo stomaco è bere subito dopo un po’ di coca cola, assolutamente senza zucchero.

Poi ci sono le così dette terapie di profilassi. Ossia farmaci, non anti-infiammatori, che si devono prendere tutti i giorni per ridurre gli attacchi. E’ opportuno iniziare una terapia di profilassi, ossia di prevenzione, se ci sono più di 4-5 giorni al mese di dolore severo e che venga trattato con farmaci per controllare i sintomi. Queste sono stime fatte da super esperti del settore, al fine di ridurre i possibili effetti collaterali da uso eccessivo di medicine per il dolore. Tra questi ci sono farmaci di varie categorie, usati generalmente per altre malattie, e che hanno dimostrato avere la capacità di ridurre e migliorare gli attacchi di emicrania e di cefalea tensiva. Diverse linee guida hanno affrontato l’argomento delle indicazioni e efficacia.

A volte però non si riesce a risolvere il problema della cefalea cronica. Nel 2013 in Italia è stato approvato l’uso terapeutico per l’emicrania cronica della Tossina Botulinica, il BOTOX. Si, proprio il prodotto che si usa per le correzioni estetiche !.Questa è in natura una tossina, che si usa ai fini medici fin dagli anni ’80. I primi ad usarla sono stati gli oculisti per correggere alcuni tipi di strabismo. Fin dai primi anni ’90 sono arrivati i neurologi, che hanno iniziato a usarla per le distonie, come ad es lo spasmo facciale e il torcicollo, poi per la spasticità. Poco dopo il Professor Andrew Blumenfeld, californiano, ha iniziato a utilizzarla per curare la cefalea. In vent’anni questa terapia è stata diffusa e progressivamente perfezionata, fino ad arrivare ad essere una terapia molto efficace proprio per l’emicrania cronica.


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