Terapia per l'emicrania

A cura di Cinzia Cavestro

Materiale iconografico tratto dalla presentazione della Dr.ssa Lidia Savi al convegno di Alba del novembre 2010

Obiettivi della terapia.

(U.S. Headache Consortium for Migraine Treatment, 2002)

Rendere consapevole il paziente della propria patologia e dei suoi fattori scatenanti

Ridurre frequenza, intensità e durata degli attacchi emicranici

Prevenire la cronicizzazione del disturbo

Migliorare la qualità di via

Ridurre la disabilità

Principi generali

(Bigal et al, 2004)

Informare il paziente dei meccanismi biologici dell’emicrania e dei potenziali effetti tossici della terapia sintomatica

Escludere sempre possibili forme con uso inappropriato di farmaci sintomatici o di cefalee da rimbalzo

Stabilire il grado di aspettativa e pianificare il trattamento

Stabilire un programma di trattamento farmacologico sintomatico e di profilassi

Dare un supporto psicologico e logistico al paziente

Utilizzare terapie non farmacologiche

Premesse

Formulare la diagnosi corretta

Individuare eventuali fattori scatenanti e facilitanti l’insorgenza delle crisi

Individuare eventuali patologie concomitanti

TERAPIA DELL’EMICRANIA

• Prevenzione (norme comportamentali)
•  
• Terapia sintomatica o acuta
•  
• Terapia di profilassi o preventiva

Prevenzione (norme comportamentali)

Prevenire o controllare i fattori riconosciuti come scatenanti i singoli attacchi è parte importante della terapia dell’emicrania. Infatti, essi vanno a scatenare gli eventi nei soggetti strutturalmente predisposti a soffrire di emicrania. Non potendo modificare la struttura insita nella persona, che per quanto riguarda l’emicrania non HA l’emicrania, ma E’ emicranica, l’evitare di stimolare un sistema disfunzionale è molto importante.

Terapia sintomatica o acuta.

Gli obiettivi della terapia dell’attacco

(U.S. Headache Consortium for Migraine Treatment, 2002)

Ridurre la sintomatologia cefalalgica rapidamente ed in modo complete, e ridurre il tasso di recidive

Restituire al paziente la sua capacità funzionale spesso ridotta durante l’attacco emicranico

Ridurre al minimo l’uso di farmaci analgesici e dei farmaci della recidiva dell’attacco

Autonomizzare il più possibile il paziente rendendolo partecipe nelle scelte terapeutiche

Preferire il trattamento con il migliore rapporto costo-beneficio

Ridurre al minimo la quota di effetti indesiderati

Classi di farmaci sintomatici.

Premessa

Nella scelta del farmaco sintomatico, oltre alle indicazioni sula gravità dell’attacco, vanno considerati alcuni punti.

Via di somministrazione

Durante l’attacco di emicrania concomita una paralisi gastrica. Questo fatto rende difficoltoso il transito del farmaco preso per bocca attraverso lo stomaco, per giungere poi all’intestino ove il farmaco stesso viene assorbito. Questo fenomeno è alla base dei sintomi nausea e vomito. Per comodità si tende a preferire medicine prese per bocca, ma se l’attacco è intenso o se si prova nausea o vomito, la via orale è da evitare, e vanno preferite altre vie alternative, quali la via rettale o intramuscolare.

Tipo di sintomatico.

Fondamentalmente si distinguono due categorie d farmaci in uso, i triptani e i FANS.

I triptani vanno intesi come farmaci che servono a prevenire l’esplosione dell’attacco emicranico. Essi devono quindi essere assunti immediatamente, subito ai primi sentori di attacco. Si considera 20 minuti il tempo massimo utile perché possano essere efficaci , tempo allungabile a 1 ora nel caso si utilizzi il sumatriptan per via iniettiva sottocute.  Essi funzionano tramite 2 meccanismi; la stabilizzazione del “centro dell’emicrania” nel tronco encefalico;  la vasocostrizione delle arterie che pulsando determinano la sensazione di dolore pulsante.  Tra i triptani esistono triptani a breve emivita, che sono efficaci in circa 45 minuti dall’assunzione e perdurano nel corpo 4-6 ore, e un solo triptano a lunga emivita (frovatriptan) che manifesta la sua efficacia in 2-3 ore dall’assunzione e permane nel corpo 26 ore. I triptani a lunga emivita vengono abitualmente utilizzati laddove l’attacco sia prevedibile, come nell’emicrania mestruale e del fine settimana, e vengono assunti abitualmente dalla sera prima del giorno in cui l’attacco è atteso, o almeno 3 ore prima. I triptani a breve emivita si possono assumere 1 cp, ripetibile la stessa dopo 1 ora se la prima era inefficace; tale “pacchetto terapeutico” è utilizzabile fino a 3 volte nelle 4 ore a distanza minima tra uno e l’altro di almeno 6 ore.  Il triptano a lunga emivita si può assumere ogni 12 ore fino a coprire il periodo che interessa; ad esempio 3-4 giorni per l’emicrania mestruale, 2-3 giorni per la cefalea da week-end.

I FANS, ossia farmaci anti-infiammatori non steroidei, non prevengono o bloccano l’attacco di emicrania, riducono solo il dolore percepito come meccanismo antidolorifico-antiinfiammatorio. Essi possono essere usati da subito oppure dopo i triptani se questi sono stati inefficaci.  In linea di massima tutti i FANS possono essere efficaci, se non lo sono in genere il problema è l’assorbimento lento o ridotto per la via di somministrazione se non idonea. In metodo che può velocizzare il transito del farmaco attraverso lo stomaco nel caso lo si assuma per bocca, è assumerlo in forma solubile (gocce o bustine), con poca acqua,  a stomaco vuoto così da non porre un ostacolo meccanico al transito; il trucco addizionale è bere subito dopo un po’ di coca cola senza zucchero, che stimola le contrazioni della parete muscolare dello stomaco paralizzato e favorisce lo svuotamento gastrico. SE l’attacco è intenso o se sono presenti nausea-vomito, evitare l’assunzione per bocca e preferire la via rettale o iniettiva. Il farmaco antiinfiammatorio d’eccellenza per il dolore da emicrania è l’INDOMETACINA che esiste sia in supposta da 50 o 100 mg (dose da valutare secondo necessità, ripetibile ogni 8 ore), sia in fiale utilizzabili per iniezione intramuscolare o endovenosa.

Terapia di profilassi

Terapia di profilassi: quando ?

(Bigal et al, 2004)

Episodi di cefalea ricorrente che riducono la qualità di vita del paziente nonostante la terapia sintomatica

Due o più crisi emicraniche che determinano una disabilità ≥ 3 giorni /mese

Scarsa efficacia, controindicazioni, effetti collaterali del trattamento sintomatico

Uso inappropriato di farmaci sintomatici

Preferenza del paziente di avere il minor numero di crisi emicraniche

Forme di emicrania complesse (emicrania emiplegica)

Quali categorie di farmaci

I farmaci comunemente usati per la profilassi dell’emicrania sono farmaci in commercio e in uso per altre malattie, e che hanno dimostrato anche di saper prevenire gli attacchi di emicrania. Alcuni sono “storici”, come ad esempio l’amitriptilina, la flunarizina e Inderal, altri sono relativamente nuovi, come i farmaci inibitori del reuptake della serotonina (SSRI) e gli antipepilettici. Nuovissimo è l’impiego di ACE inibitori e sartani, entrambi farmaci antiipertensivi, i sartani usati a bassa dose anche nei normotesi.

Terapia delle co-morbidità

E’ difficile controllare l’emicrania se non si curano le malattie associate, quindi in realtà la prima terapia di profilassi è la cura di queste malattie. I dettagli sulle malattie co-morbide sono riportati nella sezione specifica.

La tabella seguente riporta le co-morbidità note fino al 2004. Successivamente sono state scoperte quelle con le malattie metaboliche glicemico-insulinemiche, con le alterazioni della coagulazione e con le malattie a accumulo di ferro.

Particolare attenzione si deve porre nel caso in cui si instauri una terapia farmacologica di profilassi o sintomatica in un paziente affetto da altre malattie, in quanto alcuni dei farmaci d profilassi causano effetti indesiderati  che vanno in contrasto con tali malattie associate.

Tra questi particolare attenzione va posta all’amitriptilina (tricilcici) e alla flunarizina che inducono uno squilibrio metabololico, già presente nel 70% dei casi delle persone affette da emicrania.

Per quanto riguarda gli antiipertensivi, sono indicati nel paziente iperteso, preferendo ACE-inibitori o sartani, ma i sartani vengono impiegati a bassa dose anche nei normotesi.

La tossina botulinica

Questa terapia è stata introdotta per il trattamento dell’emicrania cronica già nei primi anni 2000, autorizzata dal ministero in Italia con tale indicazione nel 2013. Essa viene utilizzata nelle forme croniche e consta nel praticare delle iniezioni sottocute di basse dose di tossina botulinicanei distretti cranio-cervicale.

ATTENZIONE la via di somministrazione dei farmaci E' IMPORTANTE !

Viene spesso riferito che i farmaci antiinfiammatori non funzionano. Quando chiedo cosa viene assunto la risposta è per lo più ... in compresse, ... in compresse e ancora ... in compresse.

Durante l' attacco di emicrania avviene sempre, in chi più in chi meno, una gastroparesi. Lo stomaco è un sacco vuoto la cui parete ha uno strato fatto di muscolo che si contrae in modo ritmico e regolare per favorire lo spostamento del cibo nella direzione che va dalla bocca verso l'intestino. Durante l'attacco di emicrania questo muscolo non funziona per cui il farmaco in compressa preso per bocca arriva nello stomaco e lì si ferma, quindi <<non funziona>>. LO stesso farmaco assunto in forma solubile, a stomaco vuoto e seguito immediatamente da un po' di coca cola senza zucchero, funziona e funzione presto.

<<La coca cola senza zucchero ?>>. Già, è irritante per la parete dello stomaco e stimola la comparsa di qualche attività muscolare e favorisce lo svuotamento dello stomaco, favorendo e accelerando il passaggio della medicina verso l'intestino, ove viene poi assorbita nel sangue.

<<a stomaco vuoto ? Ma gli anti-infiammatori si prendono a stomaco pieno, lo sanno tutti!>>.  E' vero anche questo, ma durante l'emicrania, considerata la paralisi gastrica, mangiare apposta per prendere l'antiinfiammatorio crea un ulteriore ostacolo al passaggio veloce del farmaco verso l'intestino, e quindi un suo ritardo di assorbimento, una diluizione della dose nel tempo e così la sua scarsa efficacia.