Cinzia Cavestro. 

Neurologa, Centro cefalee Ospedale di Alba

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Emicrania e alterazioni metaboliche: lo stato dell'arte

Emicrania e alterazioni metaboliche: lo stato dell’arte

In questa trattazione affronteremo i seguenti argomenti; definiremo alcuni concetti di base per poter comprendere gli argomenti successivi; descriveremo quali sono i disordini metabolici glicemico-insulinemici ad oggi noti negli emicranici; quali le ipotesi di correlazione tra queste alterazioni e l’emicrania; quali gli indirizzi terapeutici.

Abbiamo già più volte eviscerato la definizione di emicrania, che si trova in modo approfondito nel sito. In sintesi per definire l’emicrania il paziente deve aver avuto almeno 5 attacchi che rispettino i criteri classificativi, ossia con dolore di durata di 4-72 ore, con caratteristiche unilaterale e/o pulsante e/o di intensità medio-grave, e/o aggravato da o che limiti le attività fisiche di routine; devono coesistere nausea e/o vomito, fono e fotofobia. Non meglio inquadrata da altra diagnosi della classificazione internazionale delle cefalea.

Trattando dei disturbi glicemico-insulinemici si parlerà di glicemia basale, Insulinemia basale, dell’applicazione formule per indici di insulino-resistenza o insulino-sensibilità, delle curve da carico glicemica (4-6 determinazioni) e insulinemica dopo carico.

I parametri della Glicemia basale sono definiti dall’ Organizzazione Mondiale della sanità. I valori basali di riferimento normali = 65-100 mg/dl (dati OMS), questi variano con l’età, essendo più bassi nei bambini e incrementando progressivamente con l’invecchiamento. 

Insulinemia basale ha riferimenti vari. In loco abbiamo standardizzato i valori normativi dell’insulinemia basale nel 2004, e sono valori compresi tra 2 e 10 10 mcU/ml (standardizzati al 99° Lab di Alba). 

Esistono vari test applicabili per il calcolo dell’ Insulino-Resistenza (IR) e insulino-sensibilità. Quelli a più diffuso utilizzo sono l’HOMA e il QUICKY.

      insulina a digiuno   x   glucosio a digiuno

 HOMA-IR =                  ________________________________

                                                         22,5

Quelle di insulino-sensibilità esprimono la capacità delle cell Beta del Pancreas di rispondere all’aumento del livello glicemico: HOMA-B, QUICKY

Informazioni aggiuntive si possono ottenere conoscendo l’andamento della glicemia e dell’insulina dopo aver effettuato il carico orale di glucosio, che è in genere di 75 gr di glucosio.

Per una valutazione ottimale è consigliabile eseguire le due curva da carico in associazione, dosando contemporaneamente glucosio e insulina nel sangue basalmente, dopo digiuno dalla mezzanotte, e dopo 30, 60 e 120 minuti da carico di 75 gr di glucosio. Il carico deve essere un carico, quindi la bevanda di glucosio deve essere ingerita tutta entro 1 minuto.

A seconda della normalità / alterazione dei valori di glicemia e insulinemia, si delineano varie condizioni patologiche possibili.

Sindrome dell’ Insulino-resistenza

Per definizione, essa è una condizione in cui una data concentrazione di insulina produce un effetto biologico inferiore a quello atteso. Lo spettro clinico ampio, e che comprende:

  • •Obesità
  • •Intolleranza al glucosio
  • •Diabete
  • •Sindrome metabolica
  • •Insulino-resistenza

Queste condizioni sono condivise con vari disordini endocrini, metabolici, genetici


Sindrome Metabolica

                Criteri diagnostici (almeno 3 su 5)

  • Iperglicemia a digiuno ≥ 100 mg/dl (o in terapia con farmaci per iperglicemia)
  • Pressione arteriosa ≥ 130/85 mmHg (o in terapia con farmaci antiipertensivi)
  • Trigliceridi ≥ 150 mg/dl (o in terapia con farmaci ipolipemizzanti)
  • HDL-C < 40 mg/dl negli uomini o <50 mg/dl nelle donne (o in terapia con farmaci che riducano il colesterolo HDL)
  • Circonferenza addominale ≥ 102 cm negli uomini o ≥88 cm nelle donne

La sindrome metabolica ha un impatto sfavorevole verso vari organi e apparati.


Sindrome dell’ovaio policistico

Essa riguarda fondamentalmente una disfunzione estrogenica, che si realizza tramite una difunzione degli ormoni sessuali ipofisari e alla cui base sta l’insulino-resistenza. I marcatori ormonali principali sono alti livelli di FSH /LH, DHEAs. Sia gli estrogeni che l’insulina devono essere degradati a livello epatico, tramite un unico passaggio; dato che l’insulina ha la precedenza nei confronti dell’estrogeno, un livello elevato di insulina induce di riflesso un accumulo estrogenico e una serue di successive interazioni a ritroso su quell’asse ormonale. Anche se la definizione contiene le parole ovario policistico, le cisti ovariche in realtà non sono la norma, e si ritrovano in circa la metà delle donne affette da questa sindrome. Diverse società scientifiche internazionali hanno definito la sindrome, i seguenti sono criteri che accomunano le varie definizioni.

Criteri diagnostici (almeno 2)

  • Oligo-ovulazione o anovulazione
  • Evidenza clinica/laboratoristica di iperandrogenismo
  • Ovaio policistico all’ecografia  (>12 per ovaio)
  • Esclusione di altre cause

Può includere

  • disordini mestruali
  • Iperandrogenismo
  • Infertilità
  • Obesità e sindrome metabolica
  • Diabete mellito
  • Apnee notturne


DISORDINI GLICEMICO-INSULINEMICI NOTI

La prima attenzione sui disordini metabolici glicemico-insulinemici negli emicranici vertiva sull’ipoglicemia. Nel suo articolo del 1967 il Dr Roberts raccontava … <<esiste una cefalea da differenziare dall’emicrania, una variante, …. scatenata da un’ipoglicemia indotta da iperinsulinemia …..,  … che compare dopo ingestione di zuccheri, o digiuni prolungati, …..>>.  Pochi anni dopo, nel 1971, Jhon Pearce metteva l' accento che il problema della cefalea da digiuno non fosse dovuta all’ ipoglicemia, infatti la ipoglicemia indotta da iniezione di insulina non compariva nei soggetti di controllo e compariva solo in due emicranici. La conclusione era che molti emicranici tollerano bene bassi livelli glicemici e che la cefalea da digiuno deve avere meccanismi differenti.

Dobbiamo arrivare al 2007 per evidenziare che l’alterazione specifica negli emicranici è l’iperinsulinemia. Nel nostro studio avevamo studiato 3 gruppi di persone: un gruppo affetto da emicrania; uno da altri tipi di cefalee e che doveva avere la funzione di gruppo di controllo che soffrisse di dolore al capo analogamente all’ emicrania, ma di altra origine; un terzo gruppo di volontari sani. Tutte le persone coinvolte aveva effettuato la curva da carico glicemica e insulinemica. Coloro che soffrivano di cefalea avevano dei valori di glicemia superiori ai sani, ma solo gli emicranici avevano valori di insulina elevati.

A seguire pochi altri studi avevano considerato l’iperinsulinemia di per se, a volte alla ricerca di marcatori che spiegassero il collegamento con l’emicrania, come ad es un aumento correlato di ossido nitrico.

Più letteratura è stata prodotta alla ricerca invece di una maggior prevalenza di Insulino-Resistenza negli emicranici, con risultati contrastanti. Peraltro gli studi che negano una maggior prevalenza di IR negli emicranici riguardano pazienti molto selezionati, dopo esclusione di ipertesi; persone in sovrappeso; ed altro ancora; con la concreta possibilità quindi di aver escluso proprio le persone con IR.

La correlazione pare dimostrata nel caso di pazienti emicranici e in sovrappeso.

Chiara pare essere la correlazione tra emicrania e sindrome metabolica, così in persone emicraniche più individui hanno la sindrome metabolica e tra le persone con sindrome metabolica gli emicranici sono più dell’atteso.

L’ emicrania pare essere più frequente e grave negli obesi. Non del tutto chiarita è l’associazione con la sindrome dell’ ovaio policistico, anche se studi di popolazione oaiono confermare questo legame.


IPOTESI DI CORRELAZIONE

Non è ancora del tutto chiarito cosa significhino i dati sulle alterazioni insulinemiche negli emicranici e perché le due cose dovrebbero essere correlate. Pare che il recettore per l’insulina abbia un forma diversa negli emicranici, ma ciò non sembra alterarne la capacità di lavoro. Sono stare identificate mutazioni del gene per l’insulina, ma il suo significato nell’emicrania non è chiaro. Varie pubblicazioni hanno posto l’accento su un aumento dello stress ossidativo. Una meta-analisi su questo non conferma in generale un legame significativo, ma il legame pare esserci tra stress ossidativo e emicrania nei pazienti iperinsulinemici.

Un argomento nuovo, che data il suo inizio verso la metà degli anni 2000, è quello delle adipochine. Queste sostanze sono prodotte dal tessuto adiposo. Esse hanno diverse funzioni: modulazione endotelio; definire peso corporeo; modulare risposta immunitaria, infiammazione e insulino-resistenza.

Le Adipochine possono intendersi come mediatori dell’infiammazione negli emicranici. Negli emicranici l’ iperinsulinemia si associa all’ aumento di alcune adipochine.

Le adipochine coinvolte nel meccanismo di riduzione di peso di alcuni farmaci utilizzati nella profilassi degli emicranici, associato a aumento dell’ Insulino- Sensibilità, e il topiramato ne è un esempio. Al contrario, altri farmaci di profilassi, come amitriptilina e flunarizina, alterano le adipochine, BMI e insulina.

In conclusione, molteplici studi documentano varie alterazioni del metabolismo GLUCIDICO-INSULINEMICO, l’alterazione specifica nell’emicrania è a carico dell’ INSULINA, sulla base di queste informazioni si sono sviluppati alcuni indirizzi terapeutici mirati a correggere questa alterazione con lo scopo di curare l’emicrania.