Lezione 1. La cefalea

La cefalea colpisce circa il 50 % della popolazione generale.

Per cefalea si intende “dolore alla testa”, senza specificare altro.

Esiste una classificazione internazionale delle cefalee che ha messo ordine sull’argomento e riconosce circa 100 tipi diversi di cefalee.

Grossolanamente si distingue tra cefalee primarie e cefalee secondarie.

Per cefalea primaria si intende una cefalea che non ha altre cause se non la predisposizione dell’individuo e dove il mal di testa è la malattia.

Per cefalea secondaria si intende una cefalea causata da un’altra malattia, che se rimossa determina la cessazione della cefalea stessa.

Qui di seguito il video della lezione:

 

Lezione 2. Le cefalee primarie

Le cefalee primarie sono quelle cefalee che non hanno altre cause se non la predisposizione dell’individuo e dove il mal di testa è la malattia.

Le principali cefalee primarie sono:

l’emicrania; la cefalea tensiva; la cefalea a grappolo.

Le altre forme sono molto rare e particolari, come la cefalea da aereo, da gelato, da coito, ed altre ancora.

Queste cefalee hanno delle caratteristiche cliniche particolari che ne permettono la diagnosi.

L’altra peculiarità è che essendo espresse su una base genetica, spesso sono associate ad alcune altre malattie che se presenti fanno da aggravanti, ma se curate migliorano la cefalea stessa.

La diagnosi si effettua solo sulla base dei sintomi.

L’esecuzione di eventuali esami serve solo a valutare le malattie associate, dette co-morbide, o a verificare eventuali danni riportati in seguito a tali malattie.

Qui di seguito il video della lezione:


 

Lezione 3. Le cefalee secondarie

Le cefalee secondarie sono provocate da un’altra malattia che ha anche altri sintomi.

Le malattie che causano cefalea sono molte e varie.

Queste malattie che provocano mal di testa possono interessare direttamente la testa oppure no.

Quelle che riguardano direttamente la testa possono essere ad esempio i traumi cranici, le malattie circolatorie, le infezioni del capo, ed altre ancora.

Anche altre malattie “lontane” possono dare mal di testa, ad esempio il diabete, la pressione alta, le disfunzioni degli ormoni, le malattie infiammatorie, ed altre ancora.

Il dolore della cefalea secondaria è più diffuso o se è in un punto di solito è al vertice della testa o in un punto della zona di fronte o occhi.

Quelle che causano dolore al vertice della testa tipicamente sono causate da pressione alta, problemi di cervicale, sinusiti delle strutture profonde della testa, alterazioni della ghiandola che si chiama ipofisi.

La cefalea secondaria scompare dopo aver guarito o curato la malattia che l’ha provocata.

Qui di seguito il video della lezione:

 

Lezione 4. La classificazione internazionale delle cefalee

Per mettere ordine e ridurre le possibilità di errore nella diagnosi del tipo di cefalea sono state fatte delle classificazioni mediche. Quella maggiore è stata fatta da un gruppo di esperti internazionali, principalmente convergenti all'interno di società scientifiche internazionali, la maggiore delle quali è l' IHS, ovvero l' International Headache Sociaty.
Questa società scintifica ha prodotto e pubblicato la versione attualmente in uso (ichd-2) della classificazione internazionale delle cefalee nel 2004. Questa classificazione è disponibile graduitamente su internet anche in versione italiana ihs-classification.org/it/
E' stata recentemente pubblicata in letteratura la seconda reviSIone di una proposta di una 3° classificazione aggiornata, disponibile solo nella versione inglese
www.ihs-classification.org/en/ area del dowloads ICHD-III Beta


Nella classificazione si possono trovare descritti in dettaglio tutti i criteri clinici sulla base dei quali è possibile fare una diagnosi di un tipo particolare di cefalea piuttosto che un altro.

Fare la diagnosi corretta è molto importante per le implicazioni pratiche, per la possibilità di identificare una malattia potenzialmente pericolosa o meno, sia per impostare eventuali terapie specifiche che avranno maggiori possibilità di migliorare la situazione del dolore.
La definizione del tipo di cefalea viene generalmente effettuata sulla base dei dettagli dei sintomi e l'esecuzione di eventuali esami dipende dai sintomi descritti.
la classificazione suddivide le cefalee in 3 grossi capitoli:
Parte I: cefalee primarie
Parte II: Cefalee secondarie
Parte III: nevralgie craniche e dolori facciali centrali o primari e altre cefalee
All'interno dei 3 capitoli vengono clesificati e descritti numerosi sottotipi. Ripotrtiamo qui di seguiti alcuni dettagli.
In generale per ogni tipo la classificazione specifica le forme certe e quelle probabili. La diagnosi vienne effettuata sulla base dei sintomi, perculiari per le cefalee primarie, meno per quelle secondarie.
PARTE I: Cefalee primarie.
In questo capitolo sono incluse l'EMICRANIA, la CEFALEA TENSIVA, le CEFALEA A GRAPPOLO E ALTRE CEFALALGIE AUTONOMICO-TRIGEMINALI e ALTRE CEFALEE PRIMARIE.
Queste sono a loro volta suddivise in sottotipi che qui riportiamo.
1. EMICRANIA
1.1. Emicrania senza aura
1.2. Emicrania con aura
1.2.1 Aura tipica con cefalea emicranica
1.2.2 Aura tipica con cefalea non emicranica
1.2.3. Aura tipica senza cefalea
1.2.4 Emicrania emiplegica familiare (Familial hemiplegic migraine - FHM)
1.2.5. Emicrania emiplegica sporadica
1.2.6. Emicrania di tipo basilare
1.3. Sindromi periodiche dell'infanzia possibili precursori comuni dell'emicrania
1.3.1. Vomito ciclico
1.3.2. Emicrania addominale
1.3.3.Vertigine parossistica benigna dell'infanzia
1.4. Emicrania retinica
1.5. Complicanze dell’emicrania
1.5.1. Emicrania cronica
1.5.2. Stato emicranico
1.5.3. Aura persistente senza infarto
1.5.4. Infarto emicranico
1.5.5. Epilessia indotta dall'emicrania
1.6. Probabile emicrania
1.6.1. Probabile emicrania senz'aura
1.6.2. Probabile emicrania con aura
1.6.3. Probabile emicrania cronica
Fattori aggravanti
Fattori scatenanti
2. CEFALEA DI TIPO TENSIVO (TTH*)
2.1. Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica
2.1.1. Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica associata a dolorabilità dei muscoli pericranici
2.1.2. Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici
2.2. Cefalea di tipo tensivo episodica frequente
2.2.1. Cefalea di tipo tensivo episodica frequente associata a dolorabilità dei muscoli pericranici
2.2.2. Cefalea di tipo tensivo episodica frequente non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici
2.3. Cefalea di tipo tensivo cronica
2.3.1. Cefalea di tipo tensivo cronica associata a dolorabilità dei muscoli pericranici
2.3.2. Cefalea di tipo tensivo cronica non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici
2.4. Probabile cefalea di tipo tensivo
2.4.1. Probabile cefalea di tipo tensivo episodica sporadica
2.4.2. Probabile cefalea di tipo tensivo episodica frequente
2.4.3. Probabile cefalea di tipo tensivo cronica
3. CEFALEA A GRAPPOLO E ALTRE CEFALALGIE AUTONOMICO-TRIGEMINALI
3.1. Cefalea a grappolo
3.1.1. Cefalea a grappolo episodica
3.1.2. Cefalea a grappolo cronica
3.2. Hemicrania parossistica
3.2.1. Hemicrania parossistica episodica
3.2.2. Hemicrania parossistica cronica (CPH*)
3.3. Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT)*
3.4. Probabile cefalalgia autonomico-trigeminale
3.4.1. Probabile cefalea a grappolo
3.4.2. Probabile Hemicrania parossistica
3.4.3. Probabile SUNCT
4. ALTRE CEFALEE PRIMARIE
4.1. Cefalea primaria trafittiva
4.2. Cefalea primaria da tosse
4.3. Cefalea primaria da attività fisica
4.4. Cefalea primaria associata ad attività sessuale
4.5. Cefalea ipnica
4.6. Cefalea primaria ''a rombo di tuono''
4.7. Hemicrania continua
4.8. New Daily-Persistent Headache (NDPH)*
PARTE II: Cefalee secondarie.
5. CEFALEA ATTRIBUITA A TRAUMA CRANICO E/O CERVICALE
6. CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBI VASCOLARI CRANICI O CERVICALI
7. CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBI INTRACRANICI NON VASCOLARI
8. CEFALEA ATTRIBUITA ALL'USO DI UNA SOSTANZA O ALLA SUA SOSPENSIONE
9. CEFALEA ATTRIBUITA A INFEZIONE
10. CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBI DELL’OMEOSTASI
11. CEFALEA O DOLORI FACCIALI ATTRIBUITI A DISTURBI DI CRANIO, COLLO, OCCHI, ORECCHIE, NASO, SENI PARANASALI, DENTI, BOCCA O ALTRE STRUTTURE FACCIALI O CRANICHE
12. CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICO
PARTE II: Cefalee secondarie.
13. NEVRALGIE CRANICHE E DOLORI FACCIALI DI ORIGINE CENTRALE
14. ALTRE CEFALEE, NEVRALGIE CRANICHE E DOLORI FACCIALI DI ORIGINE CENTRALE O PRIMARI
Sul sito dela IHS sono disponibili ulteriori dettagli.

 

Lezione 5. L'emicrania

L’ EMICRANIA

L’emicrania è la più frequente cefalea primaria.

Colpisce in media il 12 % della popolazione generale, fino al 18% delle donne in età fertile (12-45 anni), e il 10-50 % dei bambini.

Per poterla diagnosticare devono essere avvenuti almeno 5 attacchi corrispondenti alle caratteristiche specifiche.

I sintomi che la caratterizzano sono:

dolore di durata superiore alle 4 ore se non trattato;

dolore monolaterale o pulsante o intenso;

aggravato dai movimenti;

presenza di sintomi associati, ossia fastidio per la luce (FOTOFOBIA) e fastidio per i rumori (FONO FOBIA), e/o nausea e/o vomito.


L’attacco di emicrania dura circa 7 giorni. Infatti inizia 12-24 ore prima della comparsa del dolore e prosegue per per giorni dopo la cessazione del dolore stesso. La fase pre-dolore può presentare i PRODROMI che possono essere vari, dalla sedazione a irrequietezza, insonnia, sbadigli, inappetenza o bulimia, malessere ed altro ancora. I postumi, che residuano dopo il termine del dolore, per lo più vengono descritti come spossatezza, prostrazione, difficoltà di concentrazione.

Durante l’attacco, oltre al dolore, possono essere presenti altri disturbi, come alterazioni della motilità gastrica e intestinale, generalmente vi è una paralisi gastrica, può alterarsi la pressione arteriosa, e se il dolore è intenso uno stimolo tattile al capo può essere percepito come doloroso.

A volte il dolore è preceduto da una fase di durata limitata, generalmente meno di 1 ora, con sintomi neurologici specifici, detta aura.

L’emicrania è estremamente disabilitante, ed è stata posta dall’organizzazione mondiale della sanità al 19° posto tra le malattie causanti disabilità.

Qui di seguito il video della lezione:

 

Lezione 6. I fattori scatenanti

I FATTORI SCATENANTI

Alcuni fattori possono scatenare gli attacchi di mal di testa:

ansia, stress, forti emozioni

tutte le malattie dolorose o infiammatorie che in qualche modo coinvolgono la faccia, la testa o il collo

eccessivo esercizio fisico

esposizione a luce intensa, rumori intensi, odori intensi

alterazione del ritmo quotidiano e alterazioni del sonno

cambio termico o barometrico

sbalzi della pressione arteriosa

nelle donne l’uso della pillola

negli allergici alcuni cibi.


Perché un fattore scatenante causi cefalea serve che la persona sia prestisposta ad avere mal di testa. In tali persone alcuni fattori sono scatenanti gli attacchi di cefalea. I più frequenti sono quelli correlati all’umore, ossia ansia, stress, forti emozioni, depressione; un altro grosso gruppo di fattori scatenati è quelle delle malattie dolorose o infiammatorie che direttamente o indirettamente riguardano faccia, testa o collo. Tra queste possiamo pensare a fattori locali, ad esempio sinusite, faringite, raffreddore, eccetera, oppure contratture dolorose dei muscoli del collo, malocclusioni, infiammazioni dell’articolazione temporo-mandibolare, traumi facciali, al capo o al collo. Pensando a malattie lontane che possono causare infiammazione al capo, si può pensare ad esempio alle infezioni sistemiche.

Tutte le alterazioni dei ritmi quotidiani, come dormire qualche ora in più la domenica mattina, o stare sveglio nella notte, cambi di fuso orario, eccetera, ma anche i cambi di tensione (lavoro- non lavoro), possono essere scatenanti gli attacchi.

Anche i cambi termici repentini, come ad esempio passare da 20° in casa a basse temperature esterne in inverno, o viceversa in estate, così come pure i cambi climatici, come i cambi barometrici, il vento, etc, sono scatenanti.

Un discorso a parte va dedicato ai cibi come fattori scatenanti. Si era stati ipotizzato che i diversi elementi chimici agissero nel cervello come attivatori dell’attacco di cefalea. Poi si è compreso che i cibi possono scatenare attacchi in chi ha intolleranze alimentari o allergie. In particolare l’elenco dei cibi rischiosi per gli emicranici sono anche i cibi che gli allergologi consigliano di evitare negli allergici, ossia i cibi istaminergici. Essi sono principalmente il vini, soprattutto bianco, le uova, i formaggi stagionati, il pesce soprattutto quello affumicato, i pomodori, il cibo cinese. Per quanto riguarda il cioccolato, pure nell’elenco dei cibi a rischio, è stato studiato specificamente tramite uno studio americano che ha testato il cacao rispetto alla polvere di caruba, dimostrando che non vi erano differenze significative nei due gruppi di pazienti testati, e smitizzando il fatto che il cacao causasse cefalea. Altro discorso nuovo, che invece può spiegare perché mangiare la cioccolata può scatenare la cefalea è quello relativo agli zuccheri, argomento che affronteremo più avanti

Qui di seguito il video della lezione:

 

Lezione 7. Le malattie co-morbide

L E MALATTIE CO-MORBIDE

Si definiscono co-morbide due malattie associate tra loro in modo non-casuale, ossia legate per un motivo che le accomuna in modo stretto.

I mal di testa primari possono essere associati in modo non casuale, per un’ associazione genetica, con alcune altre malattie, dette co-morbide.

Le malattie associate alle cefalee primarie sono:

i problemi di umore, ansia, depressione, attacchi di panico;

le malattie del metabolismo degli zuccheri;

le malattie della tiroide;

le malattie del sangue che fanno circolare il sangue con più difficoltà;

l’ipertensione, le malattie cardio e celebro-vascolari.

La diagnosi e la cura di queste malattie associate fa migliorare il mal di testa.


Questi grossi capitoli di malattie si presentano molto frequentemente associati all’emicrania. I disturbi metabolici si riscontrano nel 70% dei pazienti, i disturbi dell’umore nel 50%, i disturbi della tiroide nel 35%, le malattie trombofiliche nel 35%, l’aumento in frequenza del riscontro di ipertensione in misura minore, così come per le malattie da accumulo di ferro. Relativamente a infarto miocardico e ictus ischemico, questi si presentano con una frequenza di 2-3 volte superiore nei pazienti che soffrono di emicrania con aura.

I dettagli verranno descritti nelle prossime lezioni.

Qui di seguito il video della lezione:

 

Lezione 8. L'iperinsulinismo

L' IPERINSULINISMO

Applicando in modo standardizzato un gruppo di esami ematici specifici, comprendente la curva da carico glicemica e insulinemica, è stato possibile dimostrare che il 70% circa delle persone che soffrono di emicrania presentano una eccessiva secrezione di insulina, con livelli di glicemia che possono essere nella norma, alti o eccessivamente bassi dopo carico. Lo stesso test applicato in volontari sani e in persone affette in generale da altri tipi di cefalea è alterato in circa il 20% dei casi. Date queste percentuali si può affermare che l’iperinsulinismo e l’emicrania sono malattie co-morbide. Non è chiaro perché sia correlato all’emicrania, si sa però che la maggior parte dei recettori dell’insulina nel cervello sono localizzati del tronco cerebrale, sede da cui si ritiene scaturisca l’attacco di emicrania. Si sa inoltre che a livello cerebrale l’insulina funziona come un neurotrasmettitore, e non solo come regolatore dell’utilizzo degli zuccheri.


Negli ultimi anni questa malattia metabolica è diventata “di moda”, e oggi si sa che è la causa della SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO e della SINDROME METABOLICA, oltre che essere un fattore di rischio trombotico e tumorale del fegato.

Si ritiene sia un disordine auto-infiammatorio legato a un mal funzionamento del sistema immunitario-infiammatorio.

COME SI FA LA DIAGNOSI

La diagnosi si effettua praticando una curva da carico glicemica ed una curva insulinemica dopo carico, con prelievi contemporanei per glicemia e insulinemia basali e dopo 30’, 60’ e 120 minuti da carico di 75 gr di glucosio. Nel bambini di età inferiore a 14 anni il carico si calcola moltiplicando 1,75 per i kili di peso , non superando comunque la dose di 75 grammi.

Il glucosio si presenta sotto forma di una bevanda già preparata usualmente aromatizzata all’arancio o al limone. Queste bevande sono fornite dal laboratorio che effettua l’esame.

Non tutti i laboratori fanno questi test in modo routinario, per cui è sempre meglio contattare direttamente il laboratorio e verificare la loro fattibilità.

L’esecuzione del test prevede che la bevanda venga bevuta e finita entro 1 minuto di orologio (deve essere un carico) e che dopo averla bevuta si stia seduti, salvo alzarsi per ripetere il prelievo previsto.

Esistono dei valori internazionali di normalità per la glicemia definiti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come: glicemia basale compresa tra 65 e 100, dopo 30 e 60 minuti compresa tra 70 e 199, dopo 120 minuti compresa tra 70 e 139. Un altro parametri da valutare è l’andamento dei valori che deve avere un picco a 30’ per poi calare gradualmente in seguito e tornare a valori leggermente superiori al basale dopo 120’. Per la glicemia basale i valori normali si intendono proporzionali all’età, per cui ci si attende che un bambino abbia 70 di glicemia e una persona molto anziana possa avere fino a 100.

Per quanto riguarda l’insulinemia, gli unici parametri internazionali da letteratura, peraltro risalenti a tantissimi ani fa, era ce a digiuno non doveva superare 27. Per questo motivo, valutando il test nei normali, è stato possibile “normalizzare” i valori di riferimenti, per cui oggi si sa che: l’insulinemia basale deve essere compresa tra 2 e 8, e dopo carico in tutti e 3 i prelievi deve essere inferiore a 56.

COME SI CURA

La prima terapia dell’iperinsulnismo è la dieta. Essa deve prevedere l’eliminazione degli zuccheri rapidi e la riduzione e ridistribuzione degli zuccheri complessi (le farinose per intenderci) su pasti piccoli e frequenti nella giornata. Ogni pasto deve obbligatoriamente contenere proteine in quantità prevalenti rispetto all’eventuale farinosa che venga consumata su quel pasto, questo perché la presenza di proteine nello stomaco rallenta il transito del cibo (compresi i carboidrati) verso l’intestino e poi verso il sangue, garantendo un assorbimento lento e graduale degli zuccheri lenti assunti nel pasto. La frutta è l’unico zucchero rapido che viene mantenuto, ma va consumata in piccole quantità e solo dopo le proteine. Sul sito potete trovare un esempio di schema alimentare adatto per una donna di corporatura media (DIETA 60) e per un uomo di corporatura e altezza media; eventuali adeguamenti correlati a maggiore attività fisica o altezza possono essere calcolati da un dietista sulla base di un apporto di carboidrati del 45%. Come dolcificanti si possono utilizzare “a crudo” l’aspartame, oppure saccarina con ciclamato oppure la stevia rebaudiana; gli ultimi due si possono cuocere e quindi sono utilizabili per la preparazione di dolciumi casalinghi. La stevia è in corso di studio terapeutico come insulino-sensitizzante, ma si sconsiglia la sperimentazione autonoma in quanto la sua tossicità ad alta dose è ancora da valutare.

La terapia farmacologica va usata solo se si riscontrano valori di insulinemia molto alti o se la dieta ben seguita non riesce da sola a migliorare la malattia metabolica. In tal caso vengono impiegati i farmaci INSULINO-SENSITIZZANTI, che data la possibilità di effetti indesiderati devono essere prescritti dal medico.